Contact ou demande de transport

Les commandes de transport à exécuter le jour même doivent impérativement être annoncées par téléphone : 0800 144 365.

Ce qu’il advient de vos indications

Vos indications sont enregistrées sous forme chiffrée et utilisées exclusivement pour traiter votre demande de transport. La notification adressée à notre équipe ne contient aucune donnée de santé. Nous supprimons la demande au plus tard après 90 jours.

Motif du transport / diagnostic :

Type de transport (couché, fauteuil roulant, assis) :

Accompagnement nécessaire pendant l’examen / le consilium :

Lieu de prise en charge :

Destination :

Date du transport (si connue) :

Heure du transport (si connue) :

Transport retour nécessaire :

Données du patient :

Prénom

Nom

Rue

Numéro

NPA

Localité

Téléphone

Date de naissance

E-mail

Votre message

Je consens expressément à ce que MoPi.ch SA traite les données que j’ai indiquées — y compris les données de santé (motif du transport / diagnostic, date de naissance) — aux fins du traitement de ma demande de transport. J’ai pris connaissance de la déclaration de protection des données. Je peux révoquer ce consentement à tout moment. Déclaration de protection des données*

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